אטופיק דרמטיטיס – טיפול באמצעות משחות המכילות סטרואידים

השימוש בקורטיזון (סטרואידים) החל בעולם הרפואה בשנות ה- 30 של המאה העשרים. בתחילה, התייחסו אליו כאל תרופת פלא, והשתמשו בו ללא הגבלה. משהופיעו תופעות הלוואי, הבינו שיש להשתמש בתרופה זו בתבונה. עם השנים, הבינו שהטיפול עשוי להיות יעיל גם במקרה של אסטמה של העור. פעמים רבות, אחד מטיפולי ה"קו הראשון" הנפוצים בבעיה הוא משחות העונות על ההגדרה הזו. למעשה, ברוב המקרים יחד עם אבחון מחלת העור יופיע מרשם סטרואידים אטופיק דרמטיטיס: אלוקום, יומובט, או משחה סטרואידלית אחרת.

כך סטרואידים עשויים לסייע לנו

הגוף שלנו מייצר סטרואידים באופן טבעי. מדובר בחומרים כימיים, מכמה סוגים, שחיוניים לקיומו של הגוף. אחד מהם הוא הקורטיזון – שהוא הקורטיזון הטבעי שמייצר הגוף. בין שאר תפקידיהם, הסטרואידים משתתפים בתהליכי ריפוי של דלקות. כשיש מצב של דלקת בגוף, מוסיפים קורטיזון סינטטי 'מבחוץ' כדי לסייע לגוף להתגבר על הדלקת. נדגיש – הקורטיזון אינו יכול לרפא אטופיק דרמטיטיס, לא מטפל בבעיה מהשורש ולא מביא לשיקום המחסום העורי. ובכל זאת, הוא עשוי לסייע מאוד. תפקידו הוא להקל על הסימפטומים שלה. הוא בהחלט יכול בהקשר הזה להפחית את הדלקת שמתפתחת בעור האטופי ובכך למנוע החמרה וזיהומים.

הבעיה העיקרית היא שבוגרים הסובלים מאטופיק דרמטיטיס, במיוחד כאלו הסובלים מאז ילדותם, רגילים פעם רבות להשתמש בכמות גדולה של סטרואידים בטיפול. יש מספר סיבות לכך, בין השאר משום שכאשר אותם בוגרים היו ילדים, לפני עשרים שנים, שלושים שנים או יותר מזה, לא היה לרפואה מזור אחר להציע מלבד הטיפול בעזרת סטרואידים. בנוסף, בדרך כלל יש צורך בכמות גדולה של סטרואידים כדי להרגיע התלקחות בעור של אדם בוגר. מאז ועד היום, נערכים מחקרים רבים אודות הקורטיזון ואופן השימוש הנכון בו, ועל השגת האיזון בין מיצוי התועלת מהתרופה ללא נזקי השימוש שלה.

חשוב לשים לב – גם הימנעות מטיפול גורמת לנזק! זיהומים חוזרים ודלקת בלתי פוסקת גורמת גם היא נזק לעור, לא פחות משימוש בקורטיזון.

החוזק כן קובע: סיווג משחות סטרואידים אטופיק דרמטיטיס

ניתן לסווג את המשחות המכילות קורטיזון לארבע רמות של עוצמה, מן החזק של החלש:
יש לשים לב שעוצמת המשחה מושפעת מסוג הסטרואידים וממקורו, ואינה נקבעת ע"פ אחוזי החומר הפעיל הרשומים על האריזה.
הסיווג שלהלן נעשה על פי החלוקה שפרסמה האגודה הבריטית לאקזמה.
שימו לב שאותו חומר פעיל מופיע לעיתים במשחה על בסיס שומני (חומר בסיס שקוף), ולעיתים בקרם על בסיס מים (קרם לבן). הקרם תמיד חלש יותר מן המשחה. כך למשל, משחת אלוקום שייכת לקבוצת הקורטיזונים החזקים, אך קרם אלוקום משתייך לבינוניים.

1. חזק מאד – (בעוצמה של פי 600 ממשחה ברמה חלשה)
למשל: דרמובט, דיפרוג'נטה (משחה)
2. חזק – (בעוצמה של פי 100-150 ממשחה ברמה חלשה)
למשל: דיפרוג'נטה (קרם), אלוקום (משחה), פוסיקורט, בטנובט (משחה), טופיקורט (משחה) ונרידרם (משחה) בטאקורטן (משחה)
3. בינוני – (בעוצמה של פי 2-25 ממשחה ברמה חלשה)
למשל: אלוקום (קרם), יומובט, בטנובט (קרם), בטאקורטן (קרם), פוליקוטן/טבע-קוטן (מכילה גם אנטיביוטיקה וחומר אנטי פטרייתי), דרמקומבין (מכילה גם היא גם אנטיביוטיקה וחומר אנטי פטרייתי),
4. חלש – בישראל לא ניתן לרכוש משחה המכילה רק קורטיזון חלש ללא חומר פעיל נוסף. קיימות המשחות אפלומיצין והיקומיצין, המכילות קורטיזון חלש בתוספת חומר אנטיביוטי.

מלבד עוצמתה של המשחה עצמה, אזורי עור שונים בגוף סופגים את החומר בעוצמות שונות:
• אזור העיניים – הרגיש ביותר. רמת הספיגה של החומר היא 30%
• אזור הפנים – 7%
• אזור בית השחי, וקפלי גוף אחרים – 4%
• היד – 1%
• כף היד – בעלת הספיגה הנמוכה ביותר, 0.1%
ככל שמדובר במריחה באזור עדין יותר, כך מומלץ להשתמש במשחה ברמת קורטיזון נמוכה יותר. שיקול נוסף שטחו של העור הפגוע – ככל שמשתמשים בקורטיזון על שטח עור רחב יותר, רמת הספיגה שלו גדלה.

אלו נזקים עלולים להיגרם מטיפול בסטרואידים?

הסטרואידים זכו לשם רע אצל המטופלים, וזאת משום תופעות הלוואי האפשריות שלהם. מטופלים רבים נרתעים כאשר הם מקבלים מהרופא המלצה לטיפול במשחה המכילה קורטיזון. לעיתים, הם בוחרים להפסיק לטפל בשלב זה, מתוך תפיסה שקורטיזון שווה לנזק ממשי, והסבל עדיף על פניו. מה גורם סיכון גבוה יותר, למרוח משחה המכילה קורטיזון או לחצות את הכביש?
ברור שחציית כביש היא גורם סיכון משמעותי הרבה יותר, ובכל זאת איננו נמנעים ממנה. אין באפשרותנו להימנע כליל מנטילת סיכונים. המשימה היא לנהל את הסיכונים בתבונה, לא לקחת סיכון גדול מדי, ולאזן עם הסיכונים של הגישה הנגדית.

אי אפשר לטעון שאין לנטילת סטרואידים בכלל, ונטילת משחה סטרואידים אטופיק דרמטיטיס, תופעות לוואי אפשריות. במקרה הזה, מדובר בין השאר בתסמינים דוגמת:

1. אטרופיה – העור נהיה דק יותר ויכול לפתח סימני מתיחה (סטריה).
2. פגיעות של העור לחתכים ודימומים
3. פריחה סביב הפה
4. הגדלת כלי דם (טלנגוסטסיה)
5. רגישות לזיהומים בעור
6. במקרה של ספיגה רבה יכול להופיע שיעור יתר.
7. במצבים בו נספגה כמות גדולה של קורטיזון יש אפשרות להפרעה בגדילה (לילדים קטנים)

אמנם מדובר ברשימה לא נעימה בעליל, אך זכרו כי כל חומר שנשתמש בו ביתר על המידה עלול לגרום לתופעות לוואי בלתי נעימות. אפילו מים, בשימוש מופרז, עלולים לגרום להרעלה. שם המשחק הוא איזון. ליהנות מההקלה שמאפשר הקורטיזון, להשתמש בו בשעת הצורך כדי לשקם את העור ולאפשר לו להחלים, וביחד עם זאת – שיהיו כמה שפחות תופעות לוואי.

משחה סטרואידים אטופיק דרמטיטיס – דגשים לשימוש הנכון

1. יש רמות שונות של קורטיזון, מקל ועד כבד. השתמשו במשחות המכילות סטרואידים על פי הוראת הרופא, והעדיפו בשלבים הראשונים קורטיזון קל על פני חזק יותר, כל עוד שהקל מספק את ההקלה הנדרשת
2. מרחו את המשחה אך ורק על המקומות הפגועים, פעם או פעמיים ביום לפי הוראת רופא. אף פעם לא יותר
3. הקפידו על מריחת קרם לחות באופן קבוע, פעמיים עד ארבע ביום, במקביל לשימוש בקורטיזון. לעולם אין להשתמש במשחה המכילה קורטיזון במקום קרם לחות
4. בהתייעצות עם רופא, ניתן לדלל קרם סטרואידים בתוך קרם אטופיק דרמטיטיס "רגיל" (קרם לחות), ומשחה סטרואידלית ניתן לדלל בפרפין לבן. כך תוכלו להשתמש בכמות מעטה יותר לאזור רחב הרבה יותר
5. היזהרו ממקומות רגישים כמו פנים, סביב העיניים, אזורים של קפלי עור ועור דק
6. אין לחבוש אזור המרוח בקורטיזון, משום שהחבישה מגבירה את רמת הספיגה ועקב כך את עוצמת הסטרואידים. יוצאים מכלל זה אלא במקרים זמניים ויוצאי דופן (התייעצו עם רופא)
7. נסו להימנע מטיפול של למעלה משבועיים בקורטיזון חזק על אזורי גוף גדולים. אם יש שיפור במצב, בתוך שבועיים רדו לשימוש במשחה עם קורטיזון ברמת עוצמה חלשה (כמו אפלומיצין), ואחר כך הקפידו על טיפול משמר
8. נסו להגיע להפסקות משמעותיות בין תקופות השימוש בסטרואידים
9. במקרה ואינכם יכולים להפסיק את השימוש בקורטיזון התייעצו עם הרופא שלכם אם כדאי להחליף את סוג המשחות למשחות המשפיעות על המערכת החיסונית, כמו אלידל ופרוטופיק

לא רק משחות

לצד הטיפול החיצוני (טופיקלי), מוצע גם טיפול מערכתי של מתן סטרואידים בכדורים או בזריקות. טיפול זה ניתן במקרים של התלקחות חריפה יותר, כאשר ההערכה של הרופא היא שטיפול משחתי בלבד לא יצליח לאזן את המצב. ברמה הכללית, מתן סטרואידים בכדורים או בזריקות מומלץ פחות.
תופעות הלוואי הרבה יותר משמעותיות, כולל השפעה אפשרית של עיכוב בגדילה.

אם הומלץ לכם לטפל בסטרואידים באופן מערכתי, כנראה שמצב הדלקת חריף כל כך עד שיש צורך במינון מוגבר כדי להשיג הטבה מיידית. יחד עם זאת, זהו איתות שיש לחפש פתרון קבוע אחר. ייתכן שזהו הזמן המתאים לעבור לטיפול במשחות אימונומודלטוריות, ואולי לנסות שיטות טיפול מערכתיות כמו פוטותרפיה , או דופיקסנט.

גמילה מסטרואידים: כך עושים זאת נכון

בגלל תופעות הלוואי הכרוכות בשימוש בסטרואידים, רוב המטופלים רוצים להפסיק את השימוש בתרופה ברגע שמתאפשר להם, הבעיה היא שעם הפסקת השימוש מגיעה בדרך כלל החרפה של המצב. סטרואידים, ובמיוחד קורטיזון, הם כאמור תחליף סינטטי לקורטיזון הטבעי. ברגע שהגוף מקבל סטרואידים כתגבור מבחוץ, המערכות הטבעיות מייצרות פחות קורטיזון. ואז, כשמפסיקים את התגבור החיצוני, הגוף נמצא בחסר. אין לו מספיק קורטיזון מבחוץ ולא מספיק קורטיזון מייצור פנימי, וממילא ההחמרה מגיעה מיד. נוצר מצב בו נדרשת גמילה מסטרואידים, במסגרתה האתגר הוא להפסיק את השימוש בקורטיזון סינטטי תוך כדי שמרגילים את הגוף אט אט להתחיל לייצר קורטיזון בעצמו.

אז איך מעודדים את הגוף לייצר בעצמו את כמות הקורטיזון הדרושה? ההמלצה העיקרית היא להפסיק את השימוש בהדרגתיות. יש להפסיק את השימוש בקורטיזון בהדרגתיות איטית. בנוסף, כדי לא לפתח תלות בקורטיזון כדאי מאד לגוון בין טיפול בקורטיזון באפשרויות טיפול אחרות.